刑事附带民事自诉状

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    刑事附带民事自诉状
    原告人:姓名______性别___出生年月___职业___民族___
    籍贯或工作单位:________住址:___________ 电话:____
    被告人:姓名______性别___出生年月___职业___民族___
    籍贯或工作单位:________住址:___________ 电话:____
    案由:(罪名、赔偿)
    诉讼请求:
    1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任
    2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。
    事实和理由:
    (写明整个案件的起因、经过、造成的后果等,并根据法律和法规,列出追究被告人
    的刑事责任和要求赔偿的依据。)
    此致
    ___________人民法院
    刑事附带民事诉讼原告人:__________
    ________年____月___日